exploracion

Prueba de esfuerzo

El ejercicio constituye una prueba de esfuerzo fisiológico muy utilizada para poner al descubierto anomalías cardiovasculares que no se manifiestan en reposo, así como para determinar la idoneidad de la función cardíaca.treadm_1 La electrocardiografía (ECG) de esfuerzo es una de las técnicas no invasivas más utilizadas para evaluar a los pacientes con un trastorno cardiovascular posible o confirmado. Esta prueba se utiliza fundamentalmente para establecer un pronóstico y determinar la capacidad funcional, la probabilidad y la extensión de una enfermedad arterial coronaria (EAC), y los efectos del tratamiento. Las mediciones hemodinámicas y ECG, combinadas con técnicas auxiliares como la gasometría metabólica, la gammagrafía nuclear y la ecocardiografía, complementan la información obtenida con la prueba de esfuerzo en pacientes seleccionados.

Fisiología del ejercicio

Protocolos de ejercicio

Mediciones electrocardiográficas

Mediciones no electrocardiográficas

Aplicaciones diagnósticas de la prueba de esfuerzo

Prueba de esfuerzo para determinar el pronóstico

Arritmias cardíacas y trastornos de la conducción

Aplicaciones clínicas específicas

Seguridad y riesgos de la prueba de esfuerzo

Directrices sobre la prueba de esfuerzo

Referencias

Chaitman BR. Prueba de esfuerzo. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 153-79.

2009

Estándar
electrocardiografia

Electrocardiografía

Tal como se utiliza actualmente, el electrocardiograma (ECG) representa el fruto de una serie de avances tecnológicos y fisiológicos realizados en los dos últimos siglos. clip_131
El resultado se ha convertido en una herramienta clínica muy utilizada y de enorme valor clínico para la detección y el diagnóstico de una gran variedad de trastornos cardíacos, y también en una técnica que ha contribuido al mejor conocimiento y tratamiento de casi todo tipo de cardiopatías. La electrocardiografía es el método más directo para evaluar las anomalías del ritmo cardíaco. Por otra parte, el ECG es un medio esencial en el tratamiento de anomalías metabólicas importantes, como la hiperpotasemia y algunas otras anomalías electrolíticas, así como en la evaluación de los efectos y la toxicidad de fármacos como los causados por la digital, los antiarrítmicos y los antidepresivos tricíclicos. El ECG es la prueba cardiovascular de laboratorio más frecuente y antigua.

Principios fundamentales (editar)

Electrodos y derivaciones de registro

Para obtener un ECG clínico se utilizan diferentes dispositivos eléctricos y electrónicos para procesar los potenciales producidos por el generador eléctrico cardíaco y modificados por los factores de transmisión. Estos potenciales son detectados inicialmente por unos electrodos colocados en el torso, configurando diferentes tipos de derivaciones.

Sistemas clínicos de derivaciones electrocardiográficas

DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES
Las derivaciones bipolares de las extremidades registran las diferencias de potencial entre las extremidades. Al ser derivaciones bipolares. La salida equivale a la diferencia de potencial entre ambas extremidades. La derivación I representa la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (electrodo positivo) y el brazo derecho (electrodo negativo), la derivación II registra la diferencia de potencial entre el pie izquierdo (electrodo positivo) y el brazo derecho (electrodo negativo) y la derivación III percibe la diferencia de potencial entre el pie izquierdo (electrodo positivo) y el brazo izquierdo (electrodo negativo). El electrodo del pie derecho actúa como toma de tierra y no se incluye en estas derivaciones.
Estas derivaciones llevan unas conexiones eléctricas tales que el potencial de la derivación II equivale a la suma de los potenciales detectados en las derivaciones I y II. Es decir:
I + III = II
Esta es la ley o ecuación de Einthoven.

DERIVACIONES UNIPOLARES PRECORDIALES Y TERMINAL CENTRAL DE WILSON
Las derivaciones unipolares precordiales registran los potenciales de seis puntos específicos del tórax en relación con un potencial de referencia nulo teórico. Par ello, se coloca un electrodo de exploración en cada uno de los puntos precordiales y se conecta a la entrada positiva del sistema de registro.
La entrada negativa, o de referencia, está constituida por un electrodo compuesto (es decir, una configuración de más de un electrodo conectados eléctricamente), conocido como terminal central de Wilson. Esta terminal está formada por la combinación de la salida de los electrodos del brazo izquierdo, el brazo derecho y la pierna izquierda a través de unas resistencias de 5.000 ohmnios ?. De este modo, cada derivación precordial registra el potencial en un punto precordial en relación con el potencial medio en las tres extremidades. El potencial registrado por la terminal central de Wilson se mantiene relativamente constante durante el ciclo cardíaco, de modo que la salida de una derivación precordial depende fundamentalmente de los cambios que experimenta el potencial en el punto precordial a lo largo del tiempo.

DERIVACIONES UNIPOLARES AUMENTADAS DE LAS EXTREMIDADES
Las tres derivaciones aumentadas de las extremidades aVr, aVl y aVf son derivaciones unipolares modificadas o aumentadas. El electrodo de exploración es el del brazo derecho para la derivación aVr, el del brazo izquierdo para aVl y el del pie izquierdo para aVf. Lo que se modifica es el electrodo de referencia. En lugar de una terminal central de Wilson completa, formada por la salida de los tres electrodos de las extremidades, el potencial de referencia para la derivación unipolar aumentada de la extremidad es la media de los potenciales detectados por dos de los tres electrodos de las extremidades; se excluye del electrodo de referencia el utilizado como electrodo de exploración. Para la derivación aVl, por ejemplo, el electrodo de exploración es el del brazo izquierdo y el electrodo de referencia es la salida media de los electrodos del brazo derecho y el pie izquierdo. Asimismo, para la derivación aVf, el potencial de referencia es el promedio de la salida de los dos electrodos de los brazos.
Este sistema de referencia modificado fue ideado para incrementar la amplitud de la señal de salida. La salida de las derivaciones sin aumentar de las extremidades solía ser de escasa amplitud, debido en parte a que se incluía el mismo potencial de electrodo en los potenciales de entrada de exploración y de referencia. Eliminando esta duplicación se consigue, en teoría, aumentar la amplitud un 50%.

Eje eléctrico
circulo41

Los conceptos de los vectores del corazón y de la derivación permiten calcular el eje eléctrico medio del corazón. El área bajo la onda QRS representa la fuerza media durante la activación, medida en milivoltios-milisegundo. A las áreas situadas por encima de la línea basal se les asigna una polaridad positiva y a las situadas debajo de la misma una polaridad negativa. El área total equivale a la suma de las áreas positiva y negativa.
Hay un proceso para calcular el eje de la fuerza media durante la activación. Es el proceso inverso al utilizado para calcular las magnitudes de los potenciales en las derivaciones a partir de la orientación y el momento del vector cardíaco. El área de cada derivación (generalmente se eligen dos) se representa con un vector orientado a lo largo del eje de la derivación correspondiente en el sistema de referencia hexaxial y el eje eléctrico medio equivale a la resultante o la suma de los dos vectores. Se considera que un eje que se dirija hacia el extremo positivo del eje de la derivación I (es decir, que se aleje del brazo derecho y se oriente hacia el brazo izquierdo) es un eje de 0 grados. A los ejes orientados en el sentido de las agujas del reloj a partir de este nivel cero se les asignan valores positivos y a los que se orientan en el sentido contrario se les asignan valores negativos.
Podemos calcular el eje eléctrico medio en el plano horizontal de forma muy parecida utilizando las áreas y los ejes de las seis derivaciones precordiales. A un eje en el plano horizontal que se sitúe e lo largo del eje de la derivación V6 se le asigna un valor de 0 grados y los que presentan una orientación más anterior tienen valores positivos.
Este proceso puede utilizarse para calcular el eje eléctrico medio para otras fases de la actividad cardíaca. Así, por ejemplo, la fuerza media durante la actividad auricular se representa mediante las áreas bajo la onda P y la fuerza media durante la actividad ventricular se representa mediante las áreas bajo la onda ST-T. además, se puede calcular el eje eléctrico instantáneo en cada instante de la activación ventricular empleando los voltajes en un instante determinado en lugar de usar las áreas para calcular el eje.

Electrocardiograma normal

Electrocardiograma anormal

Aspectos clínicos de la interpretación electrocardiográfica

Directrices de Electrocardiografía

Referencias

Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiografía. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 107-49.

2009

Estándar
cardiologia, exploracion

Exploración física del corazón y la circulación

Importancia de la exploración física

Un peligro que se presenta con bastante frecuencia es pasar por alto que la cardiopatía de un paciente forma parte de un trastorno sistémico. Igualmente importante es la posibilidad de que el médico no especialista pase por alto la presencia de un trastorno cardíaco que forma parte de un proceso sistémico cuyos efectos más importantes pueden observarse en otros órganos o sistemas. Esta es la razón por la que para evitar estos dos peligros, los pacientes que tienen o pueden padecer una cardiopatía no deben someterse únicamente a una exploración minuciosa del aparato cardiovascular, sino también han de someterse a una exploración física general muy meticulosa. Por ejemplo, la presencia de una arteriopatía coronaria nos obliga a buscar cuidadosamente otros trastornos extracardíacos concomitantes muy frecuentes, como la arteriosclerosis carotídea , de las extremidades inferiores y la aorta. Por otra parte, en los pacientes con trastornos cerebrovasculares hay que descartar la existencia de una arteriopatía coronaria, muy frecuente en estos pacientes (aproximadamente en el 50%).
Existen numerosas razones para fomentar la enseñanza de medidas diagnósticas rutinarias como la auscultación cardíaca. Entre esas razones cabe destacar su bajo coste, la posibilidad de efectuar observaciones seriadas muy baratas, la detección precoz de hallazgos críticos, la elección inteligente y razonada de técnicas diagnósticas rentables y la utilidad terapéutica del contacto físico entre el médico y su paciente.
En estos tiempos de contención de los gastos médicos, y de enormes gastos en muchas pruebas diagnósticas de “tecnología punta”, la exploración física sigue siendo una “prueba” muy útil y relativamente barata. Una ventaja añadida sería la del contacto físico real, es decir, que la “imposición de manos” del médico crea nexo de unión muy estrecho y útil con el paciente en unos tiempos en los que el contacto del paciente con el sistema asistencial es a menudo muy impersonal.

Exploración física general

Aspecto general

Normalmente, la evaluación del aspecto general del paciente comienza por una inspección minuciosa mientras se obtiene la anamnesis. Se debe valorar la constitución y el aspecto general del paciente, el color de la piel y la posible palidez o cianosis, así como la presencia de disnea, ortopnea, respiración periódica (de Cheyne-Stokes) 0151 (la amplitud de la respiración, después de apneas de 20 a 30 segundos, aumenta progresivamente hasta un máximo, y luego disminuye hasta un nuevo período de apnea; esta secuencia se repite sucesivamente; se observa en la insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central), y la posible distensión de las venas del cuello. Si el paciente siente algún dolor, se sienta muy quieto (típico de la angina de pecho), o no para de moverse, intentando encontrar una postura más cómoda (característico del infarto agudo de miocardio), o se siente más cómodo sentándose muy erguido (insuficiencia cardíaca) o inclinado hacia delante (pericarditis). Una inspección muy simple nos revela además si todo el cuerpo del paciente vibra con cada latido cardíaco y si se detectan pulsos de Corrigan (pulsaciones arteriales palpitantes, como se observan con el volumen sistólico elevado de la insuficiencia aórtica grave, las fístulas arteriovenosas o el bloqueo auriculoventricular (AV) completo) en la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. También puede evidenciarse fácilmente la malnutrición y la caquexia, características de la insuficiencia cardíaca crónica grave. También se aprecia a menudo el aspecto general típico del síndrome de Marfan: extremidades alargadas con una envergadura de brazos superior a la altura; un segmento inferior (del pubis a los pies) más largo que el superior (del pubis a la cabeza), y aracnodactilia (dedos de araña) .clipimage006

Tórax y abdomen

La exploración del tórax debe comenzar con una valoración de la frecuencia, el esfuerzo y la regularidad de la respiración. También es importante evaluar la forma del tórax; así, por ejemplo, un tórax en barril con descenso del diafragma indica enfisema, bronquitis o cor pulmonale. La inspección del tórax es una parte integral de la exploración cardíaca. Puede observarse un desplazamiento derecho de la parte superior del esternón a causa de un aneurisma aórtico. Este último puede producir también un patrón venoso colateral por una obstrucción de la vena cava superior. La cifoescoliosis 1728de cualquier etiología puede causar cor pulmonale; esta anomalía esquelética, así como el pectus carinatum galeria_foto-710(pecho de paloma), es frecuente en los pacientes con síndrome da Marfan.
La insuficiencia ventricular izquierda y otras causas de elevación de la presión venosa pulmonar pueden provocar estertores pulmonares; en los pacientes con edema pulmonar pueden escucharse a veces sibilancias (asma cardíaca).
El aumento doloroso del tamaño del hígado puede deberse a una congestión venosa; la sensibilidad desaparece en la insuficiencia cardíaca prolongada. En la insuficiencia tricuspídea se observan pulsaciones sistólicas hepáticas expansivas, y en la estenosis tricuspídea y ritmo sinusal pueden detectarse pulsaciones presistólicas. Los pacientes con pericarditis constrictiva suelen tener además hepatomegalia pulsátil; el perfil de las pulsaciones recuerda al del pulso venoso yugular en este trastorno. Cuando se observa distensión venosa cervical al presionar firmemente sobre el abdomen (es decir, cuando existe reflujo abdominoyugular, insuficiencia cardíaca derecha), suele existir pericarditis constrictiva o una valvulopatía trisuspídea. La ascitis es también característica de la insuficiencia cardíaca, pero es especialmente típica de la valvulopatía tricuspídea y la pericarditis constrictiva crónica.

Pulso venoso yugular
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Observando el pulso venoso yugular se pude obtener información muy valiosa sobre la función dinámica del corazón derecho. Habitualmente se explora el pulso yugular interno; habitualmente , es más fácil valorar el pulso venoso en el lado derecho del cuello que en el izquierdo, ya que las venas innominada y yugular derechas ascienden en línea prácticamente recta desde la vena cava superior, lo que favorece la transmisión de los cambios hemodinámicos de la aurícula derecha, mientras que la vena innominada izquierda no discurre en línea recta y puede torcerse o quedar comprimida por diferentes estructuras normales, por una dilatación aórtica o por un aneurisma.
Normalmente pueden realizarse dos observaciones fundamentales al explorar las venas del cuello: la magnitud de la presión venosa y el tipo de patrón de la onda venosa. Para calcular la presión venosa yugular hay que determinar la altura del extremo superior oscilante de la parte proximal distendida de la vena yugular interna, que refleja la presión auricular derecha. El límite superior normal es 4 cm. por encima del ángulo esternal, que corresponde a una presión venosa central de 9 cm. H2O, aproximadamente, ya que la aurícula derecha se encuentra aproximadamente 5 cm. Por debajo del ángulo esternal. Si las venas del cuello se colapsan en un individuo que respira normalmente en posición horizontal, es probable que su presión venosa central sea inferior a la normal. Cuando una obstrucción de las venas de las extremidades inferiores provoca edema, la presión no aumenta en las venas del cuello y el reflujo abdominoyugular es negativo.

Reflujo abdominoyugular
Una vez que el paciente está colocado en una posición que permite visualizar fácilmente la vena yugular, se presiona firmemente en la región periumbilical alrededor de 10-30 segundos mientras el paciente respira tranquilamente; deben evitarse los movimientos respiratorios excesivos, los esfuerzos y la maniobra de Valsalva. En personas normales, la presión venosa yugular aumenta menos de 3 cm H2O y únicamente mientras se mantiene la presión abdominal, mientras que en los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o insuficiencia tricuspídea la presión venosa yugular permanece elevada durante más de 15 segundos. Un reflejo abdominoyugular positivo indica una disfunción sistólica o diastólica ventricular derecha, una valvulopatía tricuspídea, una pericarditis constrictiva o una hipertensión venosa central.

Patrón del pulso venoso
Los acontecimientos del ciclo cardíaco, explican los detalles de la forma de onda venosa yugular. clip_11La onda A del pulso venoso corresponde a la distensión venosa producida por la sístole auricular derecha, mientras que la pendiente X se debe a la relajación auricular y al descenso del suelo de la aurícula derecha durante la sístole ventricular derecha. La onda C es simultánea al pulso arterial carotídeo y representa una onda inconstante en el pulso venoso yugular o una interrupción de la pendiente X tras el pico de la onda A. La prolongación de la pendiente X tras la onda C se denomina pendiente X. La onda V se debe al aumento de la presión auricular derecha al entrar la sangre en esta cavidad durante la sístole ventricular mientras la válvula tricuspíde está cerrada, y la pendiente Y (es decir, la pendiente de bajada de la onda V) guarda relación con el descenso de la presión auricular derecha cuando se reabre la válvula tricúspide. Tras el final de la pendiente Y (la meseta Y) y el comienzo de la onda A se produce un período de llenado relativamente lento de la aurícula o el ventrículo, el período diastólico, que coincide con la onda H.clip_12

Alteraciones patológicas
La elevación de la presión venosa yugular refleja un aumento de la presión auricular derecha y puede observarse en casos de insuficiencia cardíaca, reducción de la distensibilidad del ventrículo derecho, trastornos pericárdicos, hipervolemia, obstrucción del orificio tricuspídeo y obstrucción de la vena cava superior. Durante la inspiración, la presión venosa yugular desciende normalmente, pero aumenta la amplitud de las pulsaciones. El signos de Kussmaul es un aumento paradójico de la altura de la presión venosa yugular durante la inspiración, y es típico de los pacientes con pericarditis constrictiva crónica y a veces de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y estenosis tricuspídea.
La onda A es especialmente prominente en los pacientes que presentan un aumento de la resistencia a la contracción auricular derecha, como sucede en la hipertrofia ventricular derecha, la hipertensión pulmonar y la estenosis tricuspídea. La onda A puede ser también más alta en caso de hipertrofia ventricular izquierda cuando el aumento de grosor del tabique ventricular interfiere en el llenado del ventrículo derecho. Se pueden observar ondas A altas en pacientes con ritmo sinusal y estenosis o atresia tricuspídea, mixoma auricular derecho o reducción de la distensibilidad o hipertrofia marcada del ventrículo derecho. En los pacientes con disociación AV pueden observarse ondas A en cañón (amplificadas) cuando la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada. En casos de fibrilación auricular, la onda A y la pendiente X desaparecen y la onda V y la pendiente Y se acentúan. En casos de insuficiencia ventricular derecha y ritmos sinusal puede aumentar la prominencia de las ondas A y V. En los pacientes con miocardiopatía restrictiva, pericarditis constrictiva e infarto ventricular derecho se observa (o registra) un aumento pronunciado de la onda H. la pendiente X puede ser prominente en los pacientes con ondas A grandes, así como en los pacientes con sobrecarga volumétrica ventricular derecha (comunicación interauricular).
La pericarditis constrictiva se caracteriza por una pendiente Y rápida y profunda, seguida de un ascenso rápido hacia una meseta diastólica (onda H) sin una onda A prominente; en ocasiones, la pendiente X es muy marcada también en los pacientes con este trastorno, lo que da lugar a un pulso venoso yugular en forma de W. Sin embargo, es en los pacientes con taponamiento cardíaco en los que la pendiente X es más prominente. En los pacientes con insuficiencia tricuspídea se observa una onda V prominente o una onda C-V (es decir, la fusión de las ondas C y V con una pendiente X atenuada o ausente), que a veces causa un movimiento sistólico del lóbulo de la oreja y un movimiento de la cabeza de derecha a izquierda con cada sístole ventricular. En los pacientes con comunicación interauricular se observan ondas A y V iguales; la pendiente Y es gradual cuando existe algún obstáculo al vaciado de la aurícula derecha, como sucede en la estenosis tricuspídea, y rápida cuando no hay ningún obstáculo, como sucede en la insuficiencia tricuspídea. En los pacientes con disfunción miocárdica, dilatación ventricular y presión venosa central elevada se observa una pendiente Y escarpada.

Medición esfingomenométrica de la presión arterial

Es posible calcular la presión arterial sistólica sin un esfingomanómetro comprimiendo gradualmente la arteria braquial y palpando al mismo tiempo la arteria radial; la fuerza necesaria para obliterar el pulso radial representa la presión arterial sistólica y, con la práctica, a menudo se pude estimar este valor con un margen de error de 15 mm Hg. Sin embargo, normalmente se usa un esfingomanómetro para obtener una medición indirecta de la presión arterial. Hay que adaptar bien el manguito alrededor del brazo, dejando el borde inferior como mínimo 2,5 cm por encima del espacio antecubital, y hay que colocar el diafragma del estetoscopio cerca del borde del manguito o bajo el mismo. El manguito usado debe tener una anchura mínima equivalente al 40% del perímetro de la extremidad que se emplee.
El tamaño estándar, con un manguito de 13 cm de anchura, está diseñado para adultos con un brazo de tamaño medio. Si se aplica este manguito a un brazo grande o un muslo de adulto, se obtiene una medición excesiva, lo que da lugar a hipertensión espuria en los pacientes obesos (perímetro braquial > 35 cm); si se aplica a un brazo pequeño, se obtiene una presión inferior a la real. El manguito debe tener una anchura aproximada de 4 cm. En los lactantes y niños pequeños, 7,5 cm en los niños de 2 a 5 años y de 20 cm. En los adultos obesos. La cámara de goma debe ser bastante larga para sobrepasar al menos la mitad del perímetro de la extremidad (25 cm en los adultos). En los pacientes con arterias escleróticas rígidas puede obtenerse también una medición excesiva de la presión sistólica, hasta 30 mm Hg por encima del valor real. Los manómetros de mercurio son, por lo general, más exactos y fiables que los de tipo aneroide; estos últimos deben calibrarse una vez al año como mínimo.

Exploración cardíaca

Inspección

La exploración cardíaca propiamente dicha comienza por una inspección del tórax, colocándonos a un lado o al pie de la cama o la mesa de exploración. Deben evaluarse las respiraciones (frecuencia, regularidad y profundidad), así como el esfuerzo relativo necesario durante la inspiración y la espiración. Al mismo tiempo, hay que buscar posibles anomalías cutáneas, como nevos en araña gegd_0002_0002_0_img0161 (típicas de la cirrrosis hepática y enfermedad de Osler-Weber-Rendu). La dilatación de las venas de la pared torácica con flujo caudal anterior indica una obstrucción de la vena cava superior, mientras que en los pacientes con obstrucción de la vena cava inferior se observa un flujo craneal. La prominencia precordial es más llamativa si la cardiomegalia se ha producido antes de la pubertad, pero también puede observarse (aunque en menor grado) en pacientes que han desarrollado cardiomegalia en la etapa adulta, tras el período de crecimiento torácico.

Palpación

Las pulsaciones del corazón y los grandes vasos que se transmiten a la pared torácica se aprecian mejor cuando el examinador se coloca a la derecha del paciente en decúbito supino. Para palpar los movimientos del corazón y las grandes arterias, el examinador debe usar las puntas de los dedos o la zona inmediatamente proximal a las mismas. Hay que comprobar si los movimientos precordiales son simultáneos al pulso carotídeo palpado o a los tonos cardíacos auscultados. La exploración debe llevarse a cabo con el tórax al descubierto y elevado 30º, con el paciente en decúbito supino y también en decúbito lateral izquierdo parcial. Si se hace pasar al paciente al decúbito lateral izquierdo con el brazo izquierdo levantado sobre la cabeza, el corazón se desplaza lateralmente y se palpan mejor los movimientos normales y patológicos del ventrículo izquierdo. La región subxifoidea, en la que se puede palpar el ventrículo derecho, debe explorarse con la yema del índice mientras el paciente contiene la respiración. Los pacientes obesos, musculosos, enfisematosos y ancianos pueden tener pulsaciones cardíacas débiles o indetectables sin otras anomalías cardíacas, y las deformidades torácicas (p. ej., cifoescoliosis, pectus excavatum) pueden alterar las pulsaciones que se transmiten a la pared torácica. Durante la palpación cardíaca puede detectarse sensibilidad precordial; este hallazgo puede deberse a una costocondritis (síndrome de Tietze) y puede ser un indicio importante de que el dolor torácico no se debe a isquemia miocárdica.

Auscultación cardíaca

Principios y técnica
estetoscopio
El estetoscopio biauricular moderno es un instrumento de fabricación muy exacta, con unos adaptadores auriculares muy cómodos, formado por unos tubos metálicos unidos a un único tubo grueso de goma flexible, de 30 cm de longitud y 3 mm de diámetro interno, y por una pieza torácica doble (diafragma para frecuencias elevadas, campana para frecuencias bajas o muy bajas) diseñada para que el examinador pueda cambiar fácilmente de una a otra. Cuando se aplica la campana presionando justo lo necesario para que se acople perfectamente a la piel, se acentúan las frecuencias bajas; cuando se aplica firmemente la campana, la piel estirada se convierte en un diafragma que amortigua las frecuencias bajas. Modificando la presión sobre la campana se puede apreciar una gama de frecuencias bajas y medias.
La mejor forma de realizar la auscultación cardíaca es en una habitación tranquila, con el paciente situado cómodamente y con el tórax totalmente descubierto. Para designar las zonas topográficas de la auscultación es mejor emplear términos descriptivos: punta cardíaca, bordes esternales izquierdo y derecho divididos en espacios intercostales, y región subxifoidea. La auscultación debe comenzar por la punta cardíaca (que se identifica mejor en decúbito lateral izquierdo) y el borde esternal izquierdo inferior contiguo (flujo de entrada), y ascender después por cada uno de los espacios intercostales del borde esternal izquierdo hasta la base izquierda y después hasta la base derecha (flujo de salida). Además, hay que aplicar el estetoscopio regularmente a las axilas, la espalda, la zona anterior del hemitórax contralateral y por encima de las clavículas. En los pacientes con aumento de las dimensiones torácicas anteroposteriores (enfisema) suele ser mejor aplicar el estetoscopio al epigastrio (región subxifoidea).

Tonos cardíacos
Tonos cardíacos
Los tonos cardíacos son vibraciones auditivas discretas, relativamente breves, que pueden caracterizarse por su intensidad (fuerza), frecuencia (tono) y calidad (timbre). S1 indica el comienzo de la sístole ventricular y S2 identifica el comienzo de la diástole. Estos dos momentos auscultatorios forman un marco dentro del cual pueden situarse otros ruídos y soplos cardíacos.
Los tonos cardíacos básicos son S1, S2, S3 y S4. Cada uno de ellos puede ser normal o anormal. Los demás ruidos cardíacos son, salvo contadas excepciones, anormales o iatrogénicos (p. ej., ruidos de prótesis valvulares, ruidos de marcapasos). Los tonos cardíacos que entran dentro del marco establecido por S1 y S2 se denominan “sistólicos precoces, mesosistólicos, sistólicos tardíos” y “diastólicos precoces, mesodiastólicos y diastólicos tardíos (presistólicos)”.
Por ejemplo, un tono sistólico precoz puede ser un ruído de eyección (aórtico o pulmonar) o el ruido de una prótesis valvular. Los mejores ejemplos de tonos mesosistólicos y sistólicos tardíos son el chasquido o los chasquidos del prolapso mitral, aunque en ocasiones son “restos” de roces pericárdicos. Como ejemplos de tonos diastólicos precoces cabe citar los chasquidos de apertura (normalmente mitrales), un s3 precoz (pericarditis constrictiva, con menos frecuencia insuficiencia mitral), la apertura de una prótesis mecánica de entrada o el asentamiento brusco de un mixoma auricular pedunculado y móvil (“plaf tumoral”). Los tonos mesodiastólicos suelen ser S3 o una suma de tonos (S· y S4 sincrónicos): Los tonos diastólicos tardíos o presistólicos son casi siempre tonos S4 y en contadas ocasiones el ruido de marcapasos.

Primer tono cardíaco
S1 está formado por dos componentes. El componente inicial es más marcado en la punta cardíaca cuando éste está ocupado por el ventrículo izquierdo. El segundo, si aparece, se limita normalmente a la parte inferior del borde esternal izquierdo, se escucha con menor frecuencia en la punta y raras veces se escucha en la base. El primer componente se asocia al cierre de la válvula mitral y coincide con la detención brusca del movimiento de las valvas cuando las cúspides, especialmente la cúspide mitral anterior (mayor y más móvil), alcanzan sus posiciones de cierre completo. El origen del segundo componente de S1 ha sido más cuestionado, pero generalmente sed atribuye al cierre de la válvula tricúspide, basándose para ello en una línea de razonamiento análogo.

Tonos sistólicos prematuros
Los tonos de eyección aórticos o pulmonares son los tonos sistémicos más frecuentes. Se prefiere la denominación tono de eyección a la de chasquido de eyección, reservándose esta última para los chasquidos mesosistólicos y sistólicos tardíos del prolapso mitral. Los ruidos de eyección coinciden con la posición de máxima apertura de la válvula semilunar correspondiente, como sucede en la estenosis congénita de la válvula aórtica, la válvula aórtica bicúspide en el lado izquierdo del corazón o la estenosis de la válvula pulmonar en el lado derecho del corazón. Los ruidos de eyección tienen una frecuencia relativamente elevada y, dependiendo de la intensidad, tienen un tono similar al de S1. Un ruido de eyección que se origina en la válvula aórtica (estenosis aórtica congénita o válvula aórtica bicúspide) o en la válvula pulmonar (estenosis congénita de la válvula pulmonar) indica que la válvula es móvil, ya que el ruido de eyección está causado por el brusco abombamiento en sentido cefálico. No es tan seguro el origen de un ruido de eyección en un tronco arterial dilatado distal a una válvula semilunar normal. El origen del ruido se atribuye al movimiento de apertura de las valvas que resuena en el tronco arterial o a la pared de la gran arteria dilatada. Los ruidos de eyección aórtica no varían con la respiración.

Tonos mesosistólicos y sistólicos tardíos
Los tonos mesosistólicos y sistólicos tardíos más frecuentes se deben al prolapso mitral. Resulta correcto usar el término chasquido, ya que estos tonos mesosistólicos y sistólicos tardíos tienen una frecuencia elevada. Los chasquidos mesosistólico y sistólico tardío del prolapso mitral coinciden con el recorrido sistólico máximo de una valva anterior prolapsada (o el festón de la valva posterior) hacia la aurícula izquierda, y se atribuyen a la tirantez repentina de las valvas redundantes y las cuerdas tendinosas distendidas. Las intervenciones físicas o farmacológicas que reducen el volumen ventricular izquierdo, como la maniobra de Valsalva o el cambio de posición de las cuclillas a la postura erecta, adelantan los chasquidos en la sístole. Por el contrario, las intervenciones físicas o farmacológicas que incrementan el volumen ventricular izquierdo, como ponerse en cuclillas o apretar el puño de forma prolongada, retrasan los chasquidos. Se cree que los diferentes chasquidos se deben a la tirantez desincronizada de diferentes partes de las valvas mitrales redundantes, especialmente la valva posterior trifestoneada.

Segundo tono cardíaco
S2, igual que S1, tiene dos componentes. El primer componente del segundo tono cardíaco se denomina “aórtico” (A2) y el segundo “pulmonar” (P2). Cada uno de los componentes coincide con la incisura de su gran pulso de presión arterial. La escisión inspiratoria de S2 se debe fundamentalmente a un retraso de P2 y menos a una aparición precoz de A2. Durante la inspiración, la incisura arterial pulmonar se aleja de la rama descendente del pulso de la presión ventricular derecha, debido a un aumento inspiratorio de la capacitancia del lecho vascular pulmonar, que retrasa P2. La espiración produce el efecto contrario. El adelanto inspiratorio de A2 se atribuye a una reducción transitoria del volumen ventricular izquierdo sin que varíe la impedancia (capacitancia) del lecho vascular pulmonar y de forma secundaria a un incremento inspiratorio del volumen ventricular derecho, como se había propuesto originalmente. Cuando se pierde el aumento de la capacitancia del lecho pulmonar debido a un incremento de la resistencia vascular pulmonar, se estrecha la escisión inspiratoria de S2 y, si se llega a producir, refleja un aumento del tiempo de eyección ventricular derecha o un adelanto de A2.
Los componentes aórtico y pulmonar de S2 tienen una composición de frecuencia muy parecida, pero existen diferencias importantes en su amplitud normal; el componente aórtico es más fuerte, lo que refleja las diferencias en las presiones de cierre arteriales sistémica (aórtica) y pulmonar. La escisión de S2 se aprecia mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo, ya que al tono P2 más suave se confina normalmente a esa zona, mientras que A2 (más fuerte) se escucha en la base, el borde esternal y la punta.

Tonos diastólicos prematuros
El “chasquido” de apertura de la estenosis mitral reumática es el tono diastólico prematuro mejor conocido.

Tonos mesodiastólicos y diastólicos tardíos (presistólicos)
A todos los efectos prácticos, los tonos mesodiastólicos son tonos S3 normales o anormales, y casi todos (si no todos) los tonos diastólicos tardíos o presistólicos son tonos S4. Cada tono coincide con su fase de llenado diastólico relevante. En el ritmo sinusal, los ventrículos reciben sangre durante dos fases de llenado. La primera tiene lugar cuando la presión ventricular desciende lo suficiente para permitir la apertura de la válvula AV; entonces, la sangre fluye de la aurícula al ventrículo. Este flujo se denomina “fase de llenado rápido” y representa aproximadamente el 80% del llenado ventricular normal. La fase de llenado rápido no es un proceso pasivo en el que el ventrículo receptor se limita a expandirse en respuesta al aumento del volumen de entrada. La relajación ventricular es más bien un proceso activo, complejo, que consume energía.
S3 se produce durante la fase de llenado rápido. La segunda fase de llenado (diastasis) tiene una duración variable, y normalmente representa menos del 5% del llenado ventricular. La tercera fase de llenado diastólico se produce en respuesta a la contracción auricular, y representa aproximadamente el 15% del llenado ventricular normal. S4 se produce durante la fase de llenado auricular. S3 y S4 se originan en el ventrículo receptor cuando esta cavidad recibe sangre. La adición de un S3 o un S4 al ciclo cardíaco produce un ritmo triple. Si coinciden S3 y S4 se produce un ritmo cuádruple. Cuando la diástole es corta o el intervalo PR es alargado, S3 y S4 aparecen simultáneamente y forman un tono aditivo.

Soplos cardíacos
2878i3Un soplo cardiovascular está constituído por una serie de vibraciones auditivas que se prolongan más que un tono y se caracterizan por el momento de aparición en el ciclo cardíaco y por su intensidad (fuerza), frecuencia (tono), configuración (forma), calidad, duración y dirección de propagación. Una vez establecidas estas características, se pueden extraer conclusiones diagnósticas.
La intensidad o la fuerza se valora de 1 a 6. Un soplo de grado 1 es tan tenue que sólo se escucha con un gran esfuerzo. Un soplo de grado 2 es débil, pero se detecta fácilmente; un soplo de grado 3 es prominente pero no fuerte; un soplo de grado 4 es fuerte (y suele acompañarse de frémito); un soplo de grado 5 es muy fuerte. Un soplo de grado 6 es tan fuerte que se escucha sin que el estetoscopio toque la pared torácica. Factores como estados hiperdinámicos, pared torácica delgada, diámetro torácico reducido, anemia, y aorta tortuosa, dan soplos más intensos. La obesidad, pared torácica musculosa, neumopatía obstructiva, tórax en barril, engrosamiento pericárdico y disminución del gasto cardíaco, dan soplos de menor intensidad. La frecuencia o tono varía entre aguda y grave. La configuración o forma de un soplo suele clasificarse como creciente, decreciente, creciente-decreciente (en forma de diamante), plano (uniforme) o variable (irregular. La duración de un soplo varía entre corta y prolongada, con todas las posibilidades intermedias. Un soplo fuerte se propaga desde el punto de máxima intensidad y la dirección de propagación puede tener a veces utilidad diagnóstica.
Existen tres categorías generales de soplos: sistólicos, diastólicos y continuos. Un soplo sistólico comienza con S1 o después del mismo y termina en S2 o antes del mismo en su lado de origen. Un soplo diastólico comienza con S2 o después del mismo y termina antes del siguiente S1. Un soplo continuo empieza en la sístole y continúa sin interrupción durante S” hasta la diástole o parte de la misma. Se pueden clasificar los soplos según su momento de aparición respecto de S1 y S2.

Soplos sistólicos
Los soplos sistólicos se clasifican atendiendo a su momento de comienzo y de conclusión en mesosistólicos, holosistólicos, sistólicos prematuros o sistólicos tardíos. Un soplo mesosistólico empieza después de S1 y termina perceptiblemente antes de S2. La conclusión de un soplo sistólico guarda relación con el componente relevante de S2. Los soplos mesosistólicos que se originan en el lado izquierdo del corazón terminan antes de A2, los soplos mesosistólicos que se originan en el lado derecho terminan antes de P2. Un soplo holosistólico comienza con S1, ocupa toda la sístole y termina con S2 en su lado de origen. Los soplos holosistólicos que se originan en el lado izquierdo del corazón terminan con A2, y los que se originan en el lado derecho terminan con P2.
Ha caído en desuso la denominación soplo sistólico regurgitante, aplicada originalmente a los soplos que ocupaban toda la sístole, debido a que la “regurgitación” puede acompañarse de soplos holosistólicos, mesosistólicos, sistólicos prematuros o sistólicos tardíos. Asimismo, no conviene utilizar la denominación soplo sistólico de eyección, aplicado originalmente a los soplos mesosistólicos, ya que éstos no se deben necesariamente a la “eyección”.

Soplos diastólicos
Lo mismo que los sistólicos, los soplos diastólicos se clasifican dependiendo de su momento de comienzo en diastólicos prematuros, mesodiastólicos o diastólicos tardío (presistólicos). Un soplo diastólico prematuro comienza con A2 o P2, dependiendo del punto de origen. Un soplo mesodiastólico comienza durante un intervalo despejado tras S2. Un soplo diastólico tardío o presistólico comienza inmediatamente antes de S1.

Soplos contínuos
El término contínuo se aplica muy correctamente a los soplos que comienzan en la sístole y continúan sin interrupción durante S2 y la diástole o parte de ella. La presencia de soplos a lo largo de ambas fases del ciclo cardíaco (holosistólico más holodiastólico) no es el criterio que se utiliza para usar la denominación de “contínuo”. Muy al contrario, un soplo que se desvanece totalmente antes del siguiente S1 puede ser contínuo, siempre que la parte sistólica del mismo se prolongue sin interrupción durante S2.
Los soplos continuos se originan por el flujo ininterrumpido de un lecho vascular de mayor presión o resistencia hacia otro de menor presión o resistencia sin una interrupción fásica entre la sístole y la diástole. Esos soplos se deben fundamentalmente a 1) conexiones aortopulmonares, 2) conexiones arteriovenosas, 3) alteraciones de los patrones de flujo a través de las venas.
El soplo contínuo mejor conocido es el que produce la conexión aortopulmonar por la persistencia del conducto arterioso. Típicamente, el soplo alcanza un pico máximo justo antes y después de S2, al que envuelve , disminuye al final de la diástole (a menudo de forma apreciable) y puede suavizarse o incluso desaparecer antes de que aparezca el primer tono cardíaco siguiente. “Persiste durante S2 y desaparece gradualemente durante la pausa larga. El soplo es áspero y vibrante. Comienza suavemente y va aumentando de intensidad hasta alcanzar su acmé coincidiendo aproximadamente con el segundo tono, o inmediatamente después, y a partir de ese punto se desvanece gradualmente hasta desaparecer.”

Aproximación al paciente con soplo cardíaco
Aunque una exploración física minuciosa con especial atención a una auscultación detallada puede ayudarnos a establecer un diagnóstico cardíaco o a descartar una cardiopatía grave en un paciente con un soplo cardíaco, la ecografía es la prueba decisiva que confirma el diagnóstico y nos indica la gravedad del trastorno. La actitud ante el paciente con un soplo cardíaco depende de la intensidad, la cronología, la localización, la respuesta a las maniobras y la presencia de otros signos y síntomas cardíacos y extracardíacos. Los pacientes con soplos diastólicos, o soplos continuos que no son murmullos venosos cervicales, o soplos mamamrios de la gestación, deben someterse rutinariamente a una ecocardiografía bidimensional y Doppler, y los resultados de la misma indicarán las pruebas posteriores, incluída una consulta cardiológica. En general, la ecocardiografía está recomendada también en pacientes con soplos sistólicos que presentan las siguientes características: 1) soplo fuerte (es decir, de grado 3 o superior); 2) soplo holosistólico o sistólico tardío, especialmente en el borde esternal izquierdo o la punta; 3) soplo sistólico que aumenta de intensidad o duración durante el esfuerzo de la maniobra de Valsalva (lo que sugiere el diagnóstico de una miocardiopatía hipertófica obstructiva o un prolapso mitral, respectivamente); 4) otros soplos sistólicos en pacientes con hallazgos clínicos que indican una endocarditis infecciosa, tromboembolia o síncope, y 5) un soplo sistólico acompañado de un electrocardiograma anormal.
De acuerdo con este esquema, la gran mayoría de los pacientes con soplos cardíacos (es decir, pacientes con soplos mesosistólicos de grado 1 o 2) sin otras manifestaciones clínicas de cardiopatía no suelen necesitar un estudio diagnóstico muy exhaustivo.

Roces pericárdicos
roce pericárdico

En el ritmo sinusal, el “roce” pericárdico típico tiene tres fases: mesosistólica, mesodiastólica y presistólica. Su reconocimiento es más sencillo cuando aparecen las tres fases y se evidencia su sonido rasposo característico, como de cuero. Los roces pericárdicos pueden detectarse mejor cuando el paciente se apoya en los codos y las rodillas, una maniobra ideada para aumentar el contacto entre los pericardios visceral y parietal. El término roce resulta apropiado, ya que este signo auscultatorio se produce cuando las superficies pericárdicas viscerales y parietal anormales “rozan” entre sí. En decúbito supino, una presión firme con el diafragma del estetoscopio mientras el paciente permanece en espiración forzada refuerza el contacto pericárdico visceral y parietal y acentúa el roce . Se puede intensificar aún más la aposición de los pericardios visceral y parietal efectuando la exploración mientras el paciente se apoya sobre sus codos y sus rodillas.
De las tres fases del roce pericárdico, la sistólica es la más constante, seguida de la presistólica. En la fibrilación auricular, el componente presistólico desaparece inevitablemente. El diagnóstico de un roce pericárdico es menos fiable cuando sólo persiste una fase, que suele ser la mesosistólica. La situación clínica más ferecuente en la que se oyen roces pericárdicos es inmediatamente después de la cirugía a corazón abierto. No obstante, la auscultación permite detectar a menudo un “crujido” sincrónico con el latido cardíaco, especialmente en decúbito lateral izquierdo. No se trata de un roce pericárdico sino del signo de Hamman, causado por la presencia de aire en el mediastino. A menudo se pueden escuchar roces pericárdicos en pacientes con pericarditis aguda. Pueden suavizarse o incluso desaparecer cuando se produce un derrame pericárdico copioso.

Auscultación dinámica
Consiste en alterar la dinámica circulatoria por medio de diferentes maniobras fisiológicas y farmacológicas y comprobar los efectos de las mismas sobre los tonos y soplos cardíacos. Las situaciones y las intervenciones más utilizadas en la auscultación dinámica son la respiración, los cambios de postura, la maniobra de Valsalva, las contracciones ventriculares prematuras, el ejercicio isométrico y alguno de los fármacos vasoactivos (nitrito de amilo, metoxamina o fenilefrina).

Respiración
2º tono cardíaco
La escisión de S2 se escucha mejor en el borde esternal izquierdo y normalmente puede apreciarse cuando A2 y P2 se separan más de 0,02 segundos. Ya hemos comentado los efectos de la respiración sobre la escisión del segundo tono cardíaco.
Ruidos diastólicos de eyección
Cuando S3 y S4 se originan en el ventrículo derecho, suelen aumentar durante la inspiración y disminuir durante la espiración, mientras que si proceden del lado izquierdo del corazón demuestran la respuesta inversa. Igual que otros fenómenos del lado izquierdo, el chasquido de apretura de la válvula mitral puede suavizarse durante la inspiración e intensificarse durante la espiración, debido a las alteraciones respiratorias en el retorno venoso, mientras que el chasquido de apertura de la válvula tricúspide demuestra un comportamiento opuesto. Durante la inspiración disminuye también la intensidad de los ruidos de eyección de la estenosis valvular pulmonar debido a que el aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho provoca la apertura presistólica parcial de la válvula pulmonar y, por consiguiente, la válvula asciende menos durante la sístole. Por otra parte, la respiración no altera la intensidad de los ruídos de eyección aórtica, excepto en la tetralogía de Fallot con atresia pulmonar.
Soplos
La respiración tiene efectos más pronunciados y constantes sobre los soplos que proceden del lado derecho que sobre los que se originan en el lado izquierdo del corazón. Durante la inspiración pueden acentuarse los soplos diastólicos de la estenosis tricuspídea y de la insuficiencia pulmonar a baja presión, los soplos sistólicos de la insuficiencia tricuspídea (signo de Carvallo) y el soplo presistólico de la anomalía de Ebstein. La reducción del tamaño del ventrículo izquierdo durante la inspiración en el prolapso mitral incrementa la redundancia de la válvula mitral y, por consiguiente, el grado de prolapso valvular; por tanto, el chasquido mesosistólico y los soplos sistólicos aparecen antes durante la sístole y pueden acentuarse.

Referencias

Braunwald E, Perloff JK. Exploración física del corazón y la circulación. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 77-106.

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